FORMULARIO DE INSCRIPCION

CIERRE DE INSCRIPCION total dia 20 de septiembre 2010

RECARGADO!!! (29/08/2010)

Pasado el cupo de  los 100 inscriptos , el costo de la inscripción, sera sin  descuento y el mismo sera de un 35% mas cara : valor individuales $250.00(arg) $30.000 (chilenos) - pareja $450.00 (arg) $60.000 (chilenos)

Costo Inscripción:
*Individuales $200.00 (arg)- $25.000(chilenos)
*Pareja mixtos o Posta $380.00- $50.000(chilenos).
Pago Inscripción:
Depósito Bancario  CBU: 09700062-55000282490025    -  

 CUIL Nº:20-26807871-2    -

Nº DE CUENTA: 28249/2

A NOMBRE DE SERGIO CARDENAS

BANCO PCIA DEL NEUQUEN SUC 06-VILLA LA ANGOSTURA.
NOMBRE DEL EQUIPO
  Datos del Corredor 1
Apellido y Nombre
DNI:
Email:
Edad:
Sexo: Masculino Femenino
Nacionalidad:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Cobertura Medica:
Grupo Sanguineo:
Alergico a:
   
CATEGORIA *
   
  Datos del Corredor 2 (Posta Mixtos)
Apellido y Nombre
DNI:
Email:
Edad:
Sexo: Masculino Femenino
Nacionalidad:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Cobertura Medica:
Grupo Sanguineo:
Alergico a:
   
  Datos del Deposito
Nº de Deposito:
Fecha de Deposito:
Banco:
Total Depositado:
   
 

 

CONTACTOS:

Informes Gral. :
Patrício Cárdenas: Tel.:0054- 02944 -494369

Sergio Cárdenas carmur88@gmail.com - 0054-02944-15700912


Club Social y Deportivo LOS PUMITAS. - Sub. Comisión de Mountain Bikes y Deportes de Aventura :

Consultas: carmur88@gmail.com – 02944-1570 0912.