FORMULARIO DE INSCRIPCION 8º EDICION RALLY

CUPO MAXIMO INSCRIPCIONES 100 CORREDORES.

*Modalidad de inscripción UNICAMENTE POR LA WEB Y DEPOSITANDO IMPORTE INSCRIPCION.

Costo Inscripción:
*Individuales $220.00 (arg)- $25.000(chilenos)
*Pareja mixtos o Posta $350.00- $40.000(chilenos).
Pago Inscripción:
Depósito Bancario  CBU: 09700062-55000282490025    -    CUIL Nº:20-26807871-2    - Nº DE CUENTA: 28249/2 A NOMBRE DE SERGIO CARDENAS- BANCO PCIA DEL NEUQUEN SUC 06-VILLA LA ANGOSTURA.

LA ORGANIZACION SE RESERVA EL DERECHO DE ADMICION DE INSCRICIONES Y DERECHOS DE PARTICIPACION
NOMBRE DEL EQUIPO
  Datos del Corredor 1
Apellido y Nombre
DNI:
Email:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Masculino Femenino
Nacionalidad:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Cobertura Medica:
Grupo Sanguineo:
Alergico a:
   
CATEGORIA *
   
  Datos del Corredor 2 ( Pareja Mixtos)
Apellido y Nombre
DNI:
Email:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Masculino Femenino
Nacionalidad:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Cobertura Medica:
Grupo Sanguineo:
Alergico a:
   
  Datos del Deposito
Nº de Deposito:
Fecha de Deposito:
Banco:
Total Depositado:
   
 

 

 

CONTACTOS:

Informes Gral. :
Patrício Cárdenas: Tel.:0054- 02944 -494369

Sergio Cárdenas carmur88@gmail.com - 0054-02944-1569 8482
 

Club Social y Deportivo LOS PUMITAS. - Sub. Comisión de Mountain Bikes y Deportes de Aventura :

Consultas: carmur88@gmail.com – 02944-1570 0912.